山 东 省 千 佛 山 医 院
门 诊 病 历
姓名：张某 性别：女 科室:眼2科门诊(中医)
年龄：34岁 民族：汉 婚姻：未婚
看诊时间：2020-12-11 10:21
主诉：双眼干涩不适伴轻度眼痛2年余。
现病史：患者自述2年前无明显诱因出现双眼干涩不适，伴有轻度眼痛及畏光，使用电子产品及处于干燥环境时症状加重。
既往史：体健
流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史
是否为入境解除隔离后14天内:否
是否为中高风险地区入济14天内:否
体格检查：双眼角膜无染色；双眼部分睑板腺开口与灰线重叠；双眼分泌物轻浑，呈云雾状。
辅助检查结果：OSDI：16.6；干眼检查：右眼泪河高度0.11mm，非侵入式泪膜破裂时间8.28s，眼红普通，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.09mm，非侵入式泪膜破裂时间14.28s，眼红轻微出血，睑板腺拍照1级；泪液分泌实验（SchirmerⅠtest）：右眼27mm，左眼30+mm。
初步诊断：干眼（白涩症）
肝肾阴虚证
诊疗意见：治则：滋补肝肾
方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。
健康宣教:
根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。
医师签名:张洪星
山 东 省 千 佛 山 医 院
门 诊 病 历
姓名：张某 性别：女 科室:眼2科门诊(中医)
年龄：34岁 民族：汉 婚姻：未婚
看诊时间：2020-12-25 10:31
主诉：复诊
现病史：患者双眼干涩症状较前减轻，余症状较前无明显变化。
既往史：体健
流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史
是否为入境解除隔离后14天内:否
是否为中高风险地区入济14天内:否
体格检查：双眼角膜无染色；双眼部分睑板腺开口与灰线重叠；双眼分泌物清澈。
辅助检查结果：OSDI：35.4；干眼检查：右眼泪河高度0.20mm，非侵入式泪膜破裂时间8.32s，眼红普通，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.12mm，非侵入式泪膜破裂时间6.69s，眼红轻微出血，睑板腺拍照1级；泪液分泌实验（SchirmerⅠtest）：右眼19mm，左眼20mm。
初步诊断：干眼（白涩症）
肝肾阴虚证
诊疗意见：治则：滋补肝肾
方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。
健康宣教:
已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。
已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。
医师签名:张洪星
山 东 省 千 佛 山 医 院
门 诊 病 历
姓名：张某 性别：女 科室:眼2科门诊(中医)
年龄：34岁 民族：汉 婚姻：未婚
看诊时间：2021-01-22 10:16
主诉：复诊
现病史：患者双眼干涩症状较前减轻，余症状较前无明显变化。
既往史：体健
流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史
是否为入境解除隔离后14天内:否
是否为中高风险地区入济14天内:否
体格检查：右眼角膜第三、四象限呈点状染色，左眼角膜第三、四象限呈点状染色；双眼部分睑板腺开口与灰线重叠；双眼分泌物清澈。
辅助检查结果：OSDI：38.6；干眼检查：右眼泪河高度0.14mm，非侵入式泪膜破裂时间19.05s，眼红普通，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.08mm，非侵入式泪膜破裂时间14.07s，眼红轻微出血，睑板腺拍照1级。
初步诊断：干眼（白涩症）
肝肾阴虚证
诊疗意见：治则：滋补肝肾
方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。
健康宣教:
已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。
已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。
医师签名:张洪星
