山 东 省 千 佛 山 医 院
门 诊 病 历
姓名：张某 性别：女 科室:眼2科门诊(中医)
年龄：42岁 民族：汉 婚姻：已婚
看诊时间：2021-04-08 10:03
主诉：双眼干涩不适伴砂砾感1周余。
现病史：患者自述1周前无明显诱因出现双眼干涩不适，伴有砂砾感，使用电子产品及处于干燥环境时症状加重。
既往史：体健
流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史
是否为入境解除隔离后14天内:否
是否为中高风险地区入济14天内:否
体格检查：双眼角膜无染色；双眼部分睑板腺开口与灰线重叠；双眼分泌物轻浑，呈云雾状。
辅助检查结果：OSDI：25；干眼检查：右眼泪河高度0.19mm，非侵入式泪膜破裂时间5.25s，眼红普通，睑板腺拍照0级；左眼泪河高度0.15mm，非侵入式泪膜破裂时间6.82s，眼红普通，睑板腺拍照0级；泪液分泌实验（SchirmerⅠtest）：右眼6mm，左眼8mm。
初步诊断：干眼（白涩症）
肝肾阴虚证
诊疗意见：治则：滋补肝肾
方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。
健康宣教:
根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。
医师签名:张洪星
山 东 省 千 佛 山 医 院
门 诊 病 历
姓名：张某 性别：女 科室:眼2科门诊(中医)
年龄：42岁 民族：汉 婚姻：已婚
看诊时间：2021-06-01 09:56
主诉：复诊
现病史：患者双眼干涩症状较前减轻，余症状较前无明显变化。
既往史：体健
流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史
是否为入境解除隔离后14天内:否
是否为中高风险地区入济14天内:否
体格检查：双眼角膜无染色；双眼睑板腺开口呈线状整齐排列于灰线外侧（皮肤侧）；双眼分泌物清澈。
辅助检查结果：OSDI：7.5；干眼检查：右眼泪河高度0.16mm，非侵入式泪膜破裂时间10.86s，眼红普通，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.09mm，非侵入式泪膜破裂时间8.16s，眼红普通，睑板腺拍照1级；泪液分泌实验（SchirmerⅠtest）：右眼0mm，左眼3mm。
初步诊断：干眼（白涩症）
肝肾阴虚证
诊疗意见：治则：滋补肝肾
方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。
健康宣教:
已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。
已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。
医师签名:张洪星
