山 东 省 千 佛 山 医 院
门 诊 病 历
姓名：吴某 性别：男 科室:眼2科门诊(中医)
年龄：34岁 民族：汉 婚姻：已婚
看诊时间：2020-12-15 09:39
主诉：双眼干涩不适伴砂砾感8年余。
现病史：患者自述8年前无明显诱因出现双眼干涩不适伴砂砾感，未行系统治疗。
现症见：双眼干涩不适伴砂砾感，使用电子产品及处于干燥环境内时干眼症状加重。
既往史：体健
流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史
是否为入境解除隔离后14天内:否
是否为中高风险地区入济14天内:否
体格检查：右眼角膜第四象限呈点状染色，左眼角膜无染色；双眼部分睑板腺开口与灰线重叠；双眼分泌物轻浑，呈云雾状。
辅助检查结果：OSDI：32.5；干眼检查：右眼泪河高度0.20mm，非侵入式泪膜破裂时间18.68s，眼红轻微充血，睑板腺拍照1级；左眼泪河高度0.22mm，非侵入式泪膜破裂时间19.03s，眼红轻微充血，睑板腺拍照2级；泪液分泌实验（SchirmerⅠtest）：右眼6mm，左眼14mm。
初步诊断：干眼（白涩症）
肝肾阴虚证
诊疗意见：治则：滋补肝肾，清肺养阴
方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。
健康宣教:
根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。
医师签名:张洪星
山 东 省 千 佛 山 医 院
门 诊 病 历
姓名：吴某 性别：男 科室:眼2科门诊(中医)
年龄：34岁 民族：汉 婚姻：已婚
看诊时间：2021-02-04 16:54
主诉：复诊
现病史：患者双眼干涩症状较前减轻，余症状较前无明显变化。
既往史：体健
流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史
是否为入境解除隔离后14天内:否
是否为中高风险地区入济14天内:否
体格检查：双眼角膜无染色；双眼部分睑板腺开口与灰线重叠；双眼分泌物轻浑，呈云雾状。
辅助检查结果：OSDI：22.73；干眼检查：右眼泪河高度0.21mm，非侵入式泪膜破裂时间9.49s，眼红普通，睑板腺拍照0级；左眼泪河高度0.26mm，非侵入式泪膜破裂时间14.45s，眼红普通，睑板腺拍照0级。
初步诊断：干眼（白涩症）
肝肾阴虚证
诊疗意见：治则：滋补肝肾，清肺养阴
方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。
健康宣教:
已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。
已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。
医师签名:张洪星
