干眼病例—李某某

山 东 省 千 佛 山 医 院

门 诊 病 历

姓名：李某某         性别：女         科室:眼2科门诊(中医)

年龄：54岁         民族：汉         婚姻：已婚

看诊时间：2020-11-24  08:58

主诉：双眼干涩不适伴砂砾感1年余。

现病史：患者自述1年前无明显诱因出现双眼干涩不适，伴有砂砾感，使用电子产品及处于干燥环境内时干眼症状。

既往史：体健

流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史

是否为入境解除隔离后14天内:否

是否为中高风险地区入济14天内:否

体格检查：双眼角膜无染色。

辅助检查结果：OSDI：60；干眼检查：右眼泪河高度0.16mm，眼红普通，睑板腺拍照3级；左眼泪河高度0.16mm，眼红普通，睑板腺拍照2级；泪液分泌实验（SchirmerⅠtest）：右眼16mm，左眼19mm。

初步诊断：干眼（白涩症）

          肝肾阴虚证

诊疗意见：治则：滋补肝肾，清肺养阴

方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。

健康宣教:

根据就诊及病情向病人及亲属进行目前状况，诊疗方案的介绍，并说明不遵从医嘱可能造成的风险。

医师签名:张洪星

                                    2020.11.24

山 东 省 千 佛 山 医 院

门 诊 病 历

姓名：李某某             性别：女         科室:眼2科门诊(中医)

年龄：33岁            民族：汉        婚姻：未婚

看诊时间：2020-12-22  09:06

主诉：复诊

现病史：患者双眼干涩症状及砂砾感较前减轻，余症状较前无明显变化。

既往史：体健

流行病学史：病人否认有新冠肺炎流行病学史

是否为入境解除隔离后14天内:否

是否为中高风险地区入济14天内:否

体格检查：双眼角膜无染色。

辅助检查结果：OSDI：18.1；干眼检查：右眼泪河高度0.24mm，眼红普通，睑板腺拍照2级；左眼泪河高度0.12mm，眼红普通，睑板腺拍照2级。

初步诊断：干眼（白涩症）

          肝肾阴虚证

诊疗意见：治则：滋补肝肾，清肺养阴

方药：枸杞、菊花、桑叶、麦冬等。

健康宣教:

£已向患者（家属）进行了关于患者病情、目前状况及诊疗方案的教育。

£已向患者（家属）交待各种诊疗方案的效果和不遵从医嘱可能导致的后果。

医师签名:张洪星

                                    2020.12.22

                                     泪条